PERSYARATAN DAN MEKANISME

IZIN USAHA KESEHATAN

1. Persyaratan

A. Permohonan ijin operasional Rumah Sakit Umum

Mengajukan permohonan ditujukan kepada Bupati Gianyar melalui Kantor BPPT sesuai dengan jenis usaha yang diperlukan, masing – masing rangkap 4 ( empat ) dilampiri :

a. Copy akta pendirian untuk berbadan Hukum / Yayasan

b. Copy KTP Pemohon/ Penanggung jawab

c. Copy IMB ( Keterangan Sewa / Kontrak, sertifikat tanah )

d. Copy SITU / HO, UKL/UPL, Amdal

e. Copy Rekomendasi PERSI

f. Struktur Organisasi Rumah Sakit

g. Dokumen Hospital By Law

h. Daftar Ketenagakerjaan medis, paramedis dan Non medis

i. Study kelayakan tentang Rumah Sakit

j. Denah situasi, Bangunan, Jaringan listrik, air dan air limbah

k. Hasil Pemeriksaan air minum ( 6 bulan terakhir )

l. Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis

m. Daftar tarif pelayanan medic terbaru

n. Kelengkapan Dokter Penanggung jawab :

- Foto copy KTP

- Foto copy Ijazah

- Foto copy surat Izin Praktek

- SK pengangkatan sebagai direktur oleh pemilik sarana

- Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku, sanggup bekerja full Timer dan tidak bekerja sebagai tenaga purna waktu ditempat lain.

o. Surat perjanjian izin rumah sakit terdahulu ( yang lama )

B. Permohonan ijin Operasional Rumah Sakit Khusus

Mengajukan permohonan ditujukan kepada Bupati Gianyar melalui Kantor BPPT sesuai dengan jenis usaha yang diperlukan, masing – masing rangkap 4 ( empat ) dilampiri :

a. Copy akte pendirian untuk berbadan Hukum/Yayasan

b. Copy KTP Pemohon/Penanggung jawab

c. Copy IMB (Keterangan Sewa/Kontrak, sertifikat tanah

d. Copy SITU / HO, UKL/UPL, Amdal

e. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar

f. Copy rekomendasi PERSI

g. Struktur Organisasi Rumah Sakit dan Hospital By Law

h. Daftar Ketenagaan Medis, Paramedis dan non medis

i. Study Kelayakan Tentang Rumah Sakit

j. Denah situasi, Bangunan, Jaringan listrik, air bersih dan air limbah

k. Hasil Pemeriksaan air minum (6 bulan terakhir)

l. Daftar Inventaris medis, penunjang medis dan non medis

m. Daftar tarif pelayanan medic terbaru

n. Kelengkapan Dokter penanggung jawab

- Foto copy KTP

- Foto copy Ijazah

- Foto copy surat Izin Praktek

- SK pengangkatan sebagai direktur oleh pemilik sarana

- Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku, sanggup bekerja full Timer dan tidak bekerja sebagai tenaga purna waktu ditempat lain.

o. Surat perjanjian ijin Rumah Sakit terdahulu (yang lama)

C. Permohonan ijin operasional Balai Pengobatan.

Mengajukan permohonan ditujukan kepada Bupati Gianyar melalui Kantor BPPT sesuai dengan jenis usaha yang diperlukan, masing – masing rangkap 4 ( empat ) dilampiri :

a. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar

b. Foto copy ijazah/KTP penanggung jawab

c. Surat izin praktek penanggung jawab

d. Surat tanda registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia ( KKI )

e. SK terakhir/pensiun

f. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab

g. Foto copy ijazah dan KTP pimpinan

h. Surat pengangkatan sebagai pimpinan dari pemilik

i. Surat pernyataan sanggup menjadi pimpinan

j. Daftar tarif pelayanan medis terbaru

k. Denah : lokasi, bangunan, jaringan listrik, saluran air bersih dan air limbah

l. Foto copy IMB

m. Foto copy SITU/HO, UKL/UPL

n. Daftar kebutuhan tenaga

o. Kelengkapan administrasi Kepegawaian tenaga medis/Paramedis

p. Daftar kebutuhan peralatan

q. Surat perjanjian kerjasama dengan Puskesmas

r. Hasil pemeriksaan air bersih ( 6 bulan sekali )

s. Foto copy ijin lama bagi permohonan izin perpanjangan operasional

D. Permohonan ijin Rumah Bersalin

Mengajukan permohonan ditujukan kepada Bupati Gianyar melalui Kantor BPPT sesuai dengan jenis usaha yang diperlukan, masing – masing rangkap 4 ( empat ) dilampiri :

a. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar

b. Foto copy ijazah/KTP penanggung jawab

c. Surat ijin praktek penanggung jawab

d. Surat tanda registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

e. SK terakhir/pensiun

f. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab

g. Foto copy ijazah dan KTP pimpinan

h. Surat Pengangkatan sebagai pimpinan dari pemilik

i. Surat pernyataan sanggup menjadi pimpinan

j. Daftar tarif pelayanan medis terbaru

k. Denah lokasi, denah bangunan, denah jaringan listrik, denah saluran air dan air limbah

l. Foto copy IMB

m. Foto copy SITU/HO,UKL/UPL

n. Daftar Kebutuhan tenaga dan rencana mendapatkanya

o. Kelengkapan administrasi Kepegawaian tenaga medis/ Paramedis

p. Daftar kebutuhan peralatan

q. Surat perjanjian kerjasama dengan Puskesmas

r. Hasil pemeriksaan air bersih (6 bulan sekali)

s. Foto copy izin lama bagi permohonan izin perpanjangan operasional

E. Permohonan ijin Penyelenggaraan Klinik Spesialis

Mengajukan permohonan ditujukan kepada Bupati Gianyar melalui Kantor BPPT sesuai dengan jenis usaha yang diperlukan, masing – masing rangkap 4 ( empat ) dilampiri :

a. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar

b. Foto copy ijazah / KTP penanggung jawab

c. Surat ijin praktek penanggung jawab

d. Foto Copy Surat Tanda Registrasi dari konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

e. SK terakhir/ Pensiun

f. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab

g. Foto copy ijazah dan KTP pimpinan

h. Surat Pengangkatan sebagai pimpinan dari pemilik

i. Surat pernyataan sanggup menjadi pimpinan

j. Daftar tariff pelayanan medis terbaru

k. Denah lokasi, denah bangunan, denah jaringan listrik, denah saluran air dan airlimbah

l. Foto copy IMB

m. Foto copy SITU/HO,UKL/UPL

n. Daftar kebutuhan tenaga

o. Kelengkapan administrasi Kepegawaian tenaga medis/Paramedis

p. Daftar kebutuhan peralatan

q. Surat perjanjian kerjasama dengan Puskesmas

r. Hasil pemeriksaan air bersih (6 bulan sekali)

s. Foto copy izin lama bagi permohonan izin perpanjangan operasional

F. Permohonan ijin Klinik Kecantikan

Mengajukan permohonan ditujukan kepada Bupati Gianyar melalui Kantor BPPT sesuai dengan jenis usaha yang diperlukan, masing – masing rangkap 4 ( empat ) dilampiri

a. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar

b. Foto copy ijazah/KTP penanggung jawab

c. Surat ijin praktek penanggung jawab

d. Surat tanda registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

e. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab

f. Foto copy ijazah dan KTP pimpinan

g. Surat pengangkatan sebagai pimpinan dari pemilik

h. Surat pernyataan sanggup menjadi pimpinan

i. Daftar tariff pelayanan terbaru

j. Denah : lokasi, bangunan, jaringan listrik, saluran air dan air limbah

k. Foto copy IMB

l. Foto copy SITU/HO, UKL/UPL

m. Daftar kebutuhan tenaga

n. Kelengkapan administrasi Kepegawaian tenaga medis/ Paramedis

o. Daftar kebutuhan peralatan

p. Hasil pemeriksaan air bersih (6 bulan sekali)

q. Foto copy izin lama bagi permohonan perpanjangan izin operasional

G. Permohonan ijin Apotek

Mengajukan permohonan ditujukan kepada Bupati Gianyar melalui Kantor BPPT sesuai dengan jenis usaha yang diperlukan, masing – masing rangkap 4 ( empat ) dilampiri :

a. Foto copy SIK/SP Apoteker dan Foto copy surat sumpah Apotek

b. Foto copy KTP dan surat Pernyataan tempat tinggal secara nyata PSA dan Apoteker

c. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar

d. Surat lolos Butuh Apoteker

e. Foto copy denah bangunan dan denah situasi apotek terhadap apotek sekitarnya

f. Surat yang nyata status bangunan dalam bentuk akte hak milik, sewa/kontrak

g. Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor SIK

h. Asli dan foto copy daftar terperinci perlengkapan apotik, rancangan copy resep, etiket, nota papan nama

i. Surat pernyataan apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap di perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotik lain

j. Akte perjanjian kerjasama Apoteker Pengelola Apotek (APA) dengan pemilik Sarana Apotek (PSA) di Notaris

k. Surat pernyataan pemilik sarana apotek tidak terlibat dengan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat

l. Surat keterangan bahwa memenuhi syarat-syarat kesehatan fisik dan mental untuk melaksanakan tugasnya sebagai apoteker dari rumah sakit pemerintah

m. Foto copy ijazah apoteker

n. Rekomendasi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) cabang Bali Timur

o. Foto copy NPWP PSA (Pemilik Saran Apotek)

p. Rancangan lemari narkotika

q. Foto copy ijin lama bagi permohonan perpanjangan Ijin Apotik

H. Permohonan ijin Pergantian Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan permohonan ditujukan kepada Bupati Gianyar melalui Kantor BPPT sesuai dengan jenis usaha yang diperlukan, masing – masing rangkap 4 ( empat ) dilampiri

a. Foto copy SIK/SP Apoteker, dan Foto copy surat sumpah Apotik

b. Foto copy KTP dan surat Pernyataan tempat tinggal secara nyata PSA dan Apoteker

c. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar

d. Surat lolos Butuh Apoteker

e. Surat Persetujuan Dinas Kesehatan untuk Apoteker Pengganti

f. Foto copy denah bangunan dan denah situasi apotek terhadap apotek sekitarnya

g. Surat yang nyata status bangunan dalam bentuk akte hak milik, sewa/kontrak

h. Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor SIK

i. Asli dan foto copy daftar terperinci perlengkapan apotik, rancangan copy resep, etiket, nota papan nama

j. Surat pernyataan apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap di perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotik lain

k. Akte perjanjian kerjasama Apoteker Pengelola Apotek (APA) dengan pemilik Sarana Apotek (PSA) di Notaris

l. Surat pernyataan pemilik sarana apotek tidak terlibat dengan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat

m. Surat keterangan bahwa memenuhi syarat-syarat kesehatan fisik dan mental untuk melaksanakan tugasnya sebagai apoteker dari rumah sakit pemerintah

n. Foto copy ijazah apoteker

u. Rekomendasi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) cabang bali timur

p. Foto copy NPWP PSA (Pemilik Saran Apotek)

q. Rancangan lemari narkotika

I. Permohonan Ijin Toko Obat

Mengajukan permohonan ditujukan kepada Bupati Gianyar melalui Kantor BPPT sesuai dengan jenis usaha yang diperlukan, masing – masing rangkap 4 ( empat ) dilampiri

a. Foto copy akte pendirian perusahaan bila berbentuk badan usaha

b. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar

c. Denah lokasi

d. Denah bangunan

e. Surat pernyataan asisten apoteker sebagai penanggung jawab bermaterai

f. Foto copy ijazah asisten apoteker

g. Surat ijin asisten apoteker dari atasan (bagi PNS dan ABRI)

h. Surat ijin kerja asisten apoteker

i. Surat pernyataan dari asisten apoteker tidak berkedudukan sebagai penanggung jawab di toko obat lain

j. Foto copy KTP / keterangan domisili pemilik toko obat

k. Foto copy KTP / keterangan domisili asisten apoteker

l. Pas foto pemohon / pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar

m. Daftar obat bebas dan bebas terbatas yang akan dijual

n. Surat perjanjian kontrak antara asisten apoteker dengan pemilik sarana di atas kertas bermaterai

o. Foto copy SIUP

p. Foto copy rekomendasi dari Persatuan Ahli Formasi Indonesia (PAFI)

q. Foto copy izin lama bagi permohonan perpanjangan izin

J. Permohonan Ijin Laboratorium

Mengajukan permohonan ditujukan kepada Bupati Gianyar melalui Kantor BPPT sesuai dengan jenis usaha yang diperlukan, masing – masing rangkap 4 ( empat ) dilampiri :

a. Foto copy kartu identitas/ foto copy akta pendirian badan hukum pemohon

b. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar

c. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan (Formulir A1)

d. Surat pernyataan kesanggupan masing tenaga teknis (Formulir A2)

e. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu (Formulir A3)

f. Data kelengkapan bangunan (Formulir A4)/ IMB

g. Data kelengkapan peralatan (Formulir A5)

h. SITU/HO, daftar ketenagakerjaan, tarif harga terbaru dan ijazah karyawan

i. Foto copy izin lama bagi permohonan perpanjangan izin

K. Permohonan ijin Optikal

Mengajukan permohonan ditujukan kepada Bupati Gianyar melalui Kantor BPPT sesuai dengan jenis usaha yang diperlukan, masing – masing rangkap 4 ( empat ) dilampiri :

a. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar

b. Akte Pendirian Perusahan bila berbentuk CV / PT

c. Foto Copy KTP / Surat Keterangan Domisili

d. Surat Pernyataan Refraksionis sebagai Penanggung Jawab ( bermetarai Rp. 6000,-

e. Surat Keterangan Sehat Jasmani / Rohani Refraksionis dari Dokter

f. Foto Copy Ijazah Refraksionis

g. Foto copy SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan)

h. Pas foto pemilik / pemohon ukuran 4X6 sebanyak 3 lembar

i. Daptar Peralatan yang dimiliki oleh optikal

j. Denah Lokasi

k. Denah Bangunan

l. Daftar Ketenagaan Optikal

m. Foto copy izin lama bagi permohonan perpanjangan izin

2. Jangka Waktu

Jangka waktu penerbitan izin selama 10 hari kerja, terhitung sejak segala persyaratan administrasi, teknis dan materialnya terpenuhi.

3. Biaya

Biaya retribusi izin sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

4. Mekanisme

Ketentuan, mekanisme dan persyaratan pengurusan izin serta penyediaan blangko permohonan izin, sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.